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申请医疗机构申请书篇1
申请人：________________，______男/女，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.
被申请人：___________________
法定代表人：______________
委托代理人：_____________________
请求事项：_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤.
事实及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
________________劳动和社会保障??
申请人：________________
___________年_______月_____日
申请医疗机构申请书篇2
申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。
我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。
根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！
申请人：李春亭
二0xx年十月十六日
医疗机构设置报告
1、申请单位名称：李春亭诊??
申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：413xx80054。
2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。
3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。
4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。
5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。
6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务 时间：早晨7点至晚9点 诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位
7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人
8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等
9、与其它医疗机构都在1公里之外
10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患
11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元
12、用房二间，面积25 m2x3间=75m2
二0xx年十月十六日
申请医疗机构申请书篇3
设置医疗机构申请书
**市卫生局：
根据《医疗机构管理条例》关于国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构的规定，以及**市委、市政府关于招商引资、加快改革发展的精神，本公司愿在贵局的管理指导监督之下，本着救死扶伤，防病治病，为驻地社会群体健康服务的理念，发挥社会力量，引资办院，为此特向贵局呈报设置医疗机构申请书，暂拟名**医院，恳请批准为盼。
附件：
一、 医疗机构设置规划预案；
二、 设置医疗机构可行性报告；
**医院投资管理有限公司
二00五年六月二十三日
医疗机构设置预案
设置单位：**医院投资管理有限公司
地 址：*****
类 别： **专科医院
暂拟名称：****医院
选 址：***
所有制形式：营利性医院（民办独资）
床 位：20张
服务对象：坚持预防为主的方针，防治结合，面向社会，开展医疗卫生、疾病控制服务。
诊疗科目：泌尿科、皮肤科、医学美容整形科、男性不育科、中医科、精神科、妇科、医学检验科、医学影像科、中西医药房等医技科室。
总投资额： 叁佰万元整
一期投资总额： 壹佰万元整
二期投资总额：贰佰万元整
注册资金： 贰佰万元整
人员组成：以本省、市医务人员为主，聘请国内一批著名医学专家参与管理与临床，适当吸收培养部分应届医学院校毕业生。
投资申请开办*****医院可行性报告
随着我国医疗机构体制改革的不断深入，为拓宽医疗市场，引入竞争机制，满足人民群众不同层次的医疗、保健需求，本公司拟在聊城市区开办一所男科医院。计划拟定如下：
申请单位名称：**医院投资管理有限公司
法人代表：***（身份证号：*********）
一、投资方简介
**医院投资管理有限公司是一家以医院投资、管理、经营和咨询为主要业务的现代化公司。公司总部设在北京，公司以引进国内外研发的高新医疗设备、领先的专业技术以及资深的医院管理专家、市场营销专家、经济管理专家、娴熟医院经营的职业经纪人，以投资合作医疗项目为渠道，经过多年的拼搏，已发展成为目前集科研、开发、经营为一体的综合性投资管理有限公司。公司目前拥有分布于省会城市的直属精品医院3家，合作经营的医院25家，拥有各类中高级职称技术人员600余名。公司自有资产总额已超过3.6亿元。公司结合当前我国医疗机构的改革与发展，将进一步扩大投资力度，以高新医疗设备为龙头，医疗专家为结构，以及雄厚的资金来源与有识之士共建具有现代化医疗水平的营利性医疗机构，为推动我国的医疗卫生事业共创美好未来。
二、拟申请医院概况
1、 医院名称：**医院。
2、 医院性质：营利医疗机构。
3、 医院类别：**专科医院。
4、 注册地址：****
5、 经营宗旨：以“诚信为本”，致力于全方位打造现代男性健康。
6、 经营范围：医疗、预防保健、康复等男性医疗卫生项目。开设泌尿外科、皮肤科、前列腺专科、泌尿系炎症专科、男性不育专科、性功能障碍专科、男性减肥科、中医科、男性精神障碍咨询专科、医学美容整形科、妇科。
7、 服务方式：专科医院立足市区，辐射全市面向社会开放，为全市男性市民提供高档次门诊、病房医疗卫生服务。建立新型的医患关系，充分体现人性化服务。医院还将根据不同人群医疗需求，提供预约、特许专家治疗、定期专科检查、各种预防保健计划等个性化服务。提供门诊、住院、心理咨询、医疗定位社区服务等全方位服务。
8、 公司委托***同志全权负责在**市设置医疗机构事宜。在向贵局申请获准后即进行具体筹备开业。
三、市场分析
1、 政策状况：
随着社会经济发展和人民生活水平不断提高，传统的医疗运作模式和单一的医疗结构形式已不能满足人民群众的需求。近年来，国家卫生部出台了系列改革措施，鼓励多渠道募集资金改善医疗环境，发展多样化、多种形式办医，形成公平有序的竞争。为拓宽医疗市场提供了保优淘劣的良好平台，使我们清醒的感受到，只有实现公平、有序、充分的竞争，才能激发医疗机构和广大医务人员的活力和创造力，才能不断加快体制创新和制度创新，推进卫生改革与发展。才能把更多的实惠让与百姓，让更多的群众花更少的钱接受更好的医疗服务。为顺应改革大潮，积极响应国家和卫生部的改革措施，更好的为广大群众提供优质高效医疗服务，有必要抓住机遇，改变旧有的管理体制，引入资金、先进的经营理念和管理机制，共享资源，降低运作成本，提高医院的竞争力。通过发展多元化医疗机构，从而带动整个区域医疗市场的良性发展。
2、 组建****医院的消费需求状况：
聊城市辖区人口550多万人，市东昌府区内人口就达100 万，是大京九铁路的的重要枢纽站，是华东重点物流集散地。素有江北水城之称。拥有日益发展的旅游资源、商业购物区与密度高的居民居住区，人口流动数量之多，可以预测，拟在市区开设一所男科医院，拥有潜在较高的医疗保健消费医疗市场。在“责、权、利”明确的'原则基础上，走市场经济的运作模式，投入资金、设备、技术，以科学规范的经营机制、管理模式，全面打造男性健康，创建一种高水准的“特需”医疗服务模式，满足不同层次男性医疗健康需求，不断提高社会效益，不断提升聊城市医疗市场的知名度，拓宽聊城市各种人力资源就业空间。达到双赢。将医院发展成在本地区最具有优良的服务环境，高水平的诊疗队伍，群众满意放心高水准的医疗特色医院。
四、投资规模
资金总额：约300万元；分两期投入。首期：100万元人民币，主要用于医疗办公租房、装修改造、消防、空调设施安装、救护交通配置、宣传、招聘专业人员工资、岗前培训等。二期：200万元，主要用于购置高科技医疗设备设施及拓宽开发新项目新科室。
五、拟设置科室：
1、 病床：20张。其中病房设15张；门诊设置5张观察床。
2、临床科室：泌尿外科、皮肤科、前列腺专科、泌尿系炎症专科、男性不育专科、性功能障碍专科、遗尿科、亚健康诊疗中心、中医科、男性精神障碍咨询专科、医学美容整形科。
2、 医技科室：药械科、放射科、检验科、理疗科、供应室、手术室、特检科、治疗科。
六：医疗场所规模：总面积： 1200平方米。
1、 病房：400平方米；
2、 诊室：300平方米，共10个诊室，每诊室不低于20平方米；
3、 医技及其他用房：300平方米（含候诊室及观察室）；
4、 行政后勤用房：200平方米。
七、设备配置
1、 基本设备：
（1）、基本设备：
①手术室设备：万能手术床、无影灯、泌尿外科各类手术器械、麻醉机、电动吸引器、电凝器、监护仪；
②急救室设备：急救箱、急救车、抢救床、氧气瓶、呼吸气囊、导尿包、气切包、静切包、应急缝合包、各种穿刺包；
③医技设备：、x光机、拍片架、自动生化仪、尿液分析仪、血球计数器、显微镜、分光光度计、全电脑co2培养箱、离心机、干燥箱、b超、心电图机、观片灯。
④其他设备：体温计、血压计、听诊器、中药柜、西药柜、器械柜、高压灭菌设备、输液器椅、无菌柜、舌皮灯、身高体重计、紫外线灯、电冰箱、空调、污物桶等；
（2）病床每床单元设施：
床1张 床垫1、5条 被褥2、5条 床单3条 枕头2个
枕套4个 床头柜1个 暖水瓶1个 面盆2个 痰盂1个
痰杯1个 床头信号灯1套
病员服：单衣2套 大衣 1件
电视机0、5台
（3）专科设备：()男性性功能动态监测仪、男性性功能康复治疗仪、二氧化碳激光治疗仪、精子质量分析仪、前列腺电解治疗仪、射频治疗仪、微波治疗仪、波姆光治疗仪、红光治疗仪、多功能电离子刀、高频电刀、雾化治疗仪等。
八、人员配置（约60人）
拟向全国范围招聘中高级医技人才（含学科带头人及医院管理人员）培训竞争上岗，实行包干制月薪（含社筹、事业保险、医疗保险等各项费用）。
1、 医师15人；其中正副主任医师4人；主治医师7；医师4人
2、 护理人员20人。其中主管以上职称护师2人；护师、护士：18人。
3、 医技人员12人。其中高级职称2人；中级职称2人；初级职称8人。
4、 行管及其他人员13人。其中业务院长1人；行政院长（兼总务科长）1人；办公室主任1人；医务科长1人。其它9人（含财务、保卫、采购、导医、清洁员、保管等）。
5、具体医技人员配置：
设置1台手术床：相关卫技人员按2人配置。
15张病床：护士按4人配置。门诊5张观察床护士按2人配置
门诊、病房各设护士长1人（为不脱产人员）。
科室主任5人（均为不脱产管理人员：其中门诊主任1人、病房主任1人、特检科主任1人、检验科主任1人、治疗科主任1人）
主诊医师：10个科室，设13人；护士：设5人；
门诊医技人员：设12人（其中有兼职的医师、护士）。
九、岗前培训计划：
专业技术人员：能胜任岗位，有相关经历，岗前培训1个月。培训内容：①国家及地方医疗方面相关政策法规；②医德医风；③营利性医疗机构运作模式技特点；
护理人员：岗前培训1个月。
培训内容：同上；增加项目：急救、无菌操作、院感管理、设备设施操作保养、卫生护理等知识。
十、污水物及粪便处理方案：
各科室将安放污物桶和上下水道的污水排放管道，上接本科洗水盆和储槽，下水道排放管污水至与卫生间互通的集中处理构筑池内。治疗室有污物箱包括一次性医疗用具浸泡桶，一次性医疗用品毁形处理后，用消毒液速消净8-10%浸泡处理后，固体要集中收集，统一处理。浸泡液同样入污水下水道。医用污物和一次性医疗用品毁形和与污水构筑池内的污泥同时处理。与当地政府有关公司签订合同委托其进行处理。集中污水处理池内的污水将采用氯化法消毒。
十一、通讯、供电、消防设备方案
1、 医院将安装咨询热线电话和投诉电话各一台，每科室安装内线电话各一台。各层装直拨电话一台，医院负责人和科主任分别备有手机，陆续安装科室与主任间电脑网络办公系统。
2、 供电系统除采用当地供电局供电外，将自备用20千瓦发电机一台，以备急用。消防安全设备：医院大厅、候诊室、观察室、各科室和住院部，安装消防灭火器，安全设备定期接受消防监督机关检验使始终处于备用状态。
十二、操作模式
独立核算，自负盈亏，实行董事会领导下的院长负责制。全面引入现代化市场理念和经营机制。采用全员岗位聘用、全程经济核算、医护科室目标责任制，医护设备操作保养规范化、手术治疗程序化等规范运作、严格管理制度化。建立一所具有特色专科医院，体现人性化、高科技、现代化。
十三、开展期限
期限不低于 8年。
十四、业务开展思路
1、 严格执行省、市物价部门规定的价格收费标准。
2、 严格执行国家《药品管理法》的相关规定，认真通过正规渠道进购所需所有药品，保证三证齐全。
3、 格按照国家广告法规有关规定投入宣传费进行宣传。
4、注重医疗质量，把社会效益始终放在第一位，尽心尽责为患者服务，让医务人员围着患者转，真正做到一切以病人为中心的星级服务标准。
5、建立健全相应的各项规章制度。
6、定期邀请本省市、北京知名专家会诊、坐诊指导。
7、维护医疗卫生整体形象，自觉服从各级卫生行政部门领导；
十五、投资效益分析：
1、 社会效益：
男科医院一旦建成，将造福聊城市及附近区域广大患者，将使男性健康水平得到不断提高，促进疾病的预防、早发现、早诊断、早治疗、，提高治愈率。
2、 医院经济效益：
前三年为计划负债期，满第三年以后为盈利期。
1） 筹建进入阶段：（时间约3个月）
① 完成医院审批相关手续；②招聘培训岗位人员、③医疗场所装修改造完工；④主要设备到位安装完毕。
2） 试门诊阶段（6个月）
门诊部科室开放（含观察床），持证开业。
3） 完善调整阶段：（时间约一年）
① 门诊科室全部开放；②开放使用床位；③医技科室全面启动，边运转、边调试，直到完善医院临床需求全部功能。
4） 成本回收阶段（约2年）。
① 医院进入常规运作；②逐步按计划进度回收投资成本；
5）盈利阶段（第4年开始）。
门诊量稳定，床位使用率高，社会效益显著，医院步入赢利阶段。
二0**年六月二十三日
申请医疗机构申请书篇4
一、封面的填写
1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、申请单位，即医疗机构第一名称。
3、登记号:即《医疗机构执业许可证》上的登记号。
4、申请日期:指此表填写完毕报登记机关校验的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写
1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例:该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属(2)；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属(3)；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9)中。
4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象:只选择一项填在括号中。
6、法定代表人（主要负责人）:医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积:按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计:固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写:按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打adic;或×，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。
三、人员情况的填写
在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
1、职工人数:按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。职工总数应为卫生技术人员数、其他技术人员数和行政后勤人员数之和。
2、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
3、人员情况第一行其中卫生技术人员数应为中医医生、西医医生、中药人员、西药人员、检验人员、护理人员、放射技术人员、口腔技术人员及其他卫技人员之和。人员情况第一行其他技术人员数应为工程技术人员和财会人员之和。行政后勤人员数应为管理人员和其他人员之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。
4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写研究人员、教学人员中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。
5、其他中医指尚未评定技术职称的中医。其他初级卫生技术人员包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
6、管理人员指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入管理人员的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。
7、其他人员指除管理人员以外的其他行政后勤人员。
8、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。
四、仪器设备的填写
普通设备按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。
五、业务工作概况的填写
1、出院人数:指所有住院后出院的人数。
2、平均开放病床数:以实际开放总床日数被本年日历日数（365天或是366天）除所得的商数。
3、实际占用总床日数:指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为实际占用总床日数一天进行统计，同时亦应统计出院者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。
4、实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。
5、出院者占用总床日数:指出院者住院日数的总和。
6、床位周转次数计算公式:
出院人数 / 平均开放病床数
7、出院者平均住院日计算公式:
出院者占用床日数 / 出院人数
8、床位使用率(%)计算公式:
实际占用总床日数 / 实际开放总床日数
9、国家拨款中:经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。
10、业务收入:指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。
11、业务补助和专项补助:指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。
12、集资:指医疗机构以各种名义集资款。
13、贷款:指医院向银行或向财政贷、借入的资金。
14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。
15、检查费:包括检查收入、放射收入、化验收入。
16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。
17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项的收入均列入其它栏。
18、诊疗费:指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。
19、基本工资:工资目开支的工资。
20、奖金补贴:指各类奖金支出及业余医疗补贴。
21、药品购置:指药品费支出。 22、设备购置:在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。
23、消耗品购置:指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。
24、维修:指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。
25、其他:指补助工资-业余医疗提成 职工福利 公务费 原材料 业务费 租赁费 其他费用 院长基金支出 集体福利基金支出。
26、平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数（元) / (上一年全年门诊诊疗人次总数 急诊诊疗人次总数）
门诊医疗费用包括:挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。
27、平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) / 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。
28、出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元) / 出院者平均住院日
申请医疗机构申请书篇5
尊敬的县卫生局领导：
你们好！
我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：
一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。
二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。
三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
xxx
20xx年xx月xx日
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